糖尿病使用葡萄糖輸液須加胰島素嗎?
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孟化,首都醫科大學附屬北京友誼醫院微創外科專家、主任醫師、副教授。
臨牀問題
1例糖尿病患者因肺炎需輸液治療,一基層醫生用5%葡萄糖注射液250mL作爲治療藥物的稀釋液(輸液溶媒)時,同時加入了4U胰島素兌衝葡萄糖。
請問:這種用藥方法對嗎?爲什麼不選擇葡萄糖以外的輸液作爲溶媒呢?如果是正在口服降糖藥的患者,此時還需要繼續服藥嗎?
專家解答
糖尿病患者必須使用葡萄糖注射液作溶媒時,在不改變‘糖尿病患者常規治療和進食的前提下,臨牀上一般會採取加用胰島素兌衝葡萄糖溶液的方法(胰島素可皮下注射,不提倡與其他藥物混合滴注),一般1U胰島素可對抗4g葡萄糖。
糖尿病患者必須使用葡萄糖注射液作溶媒時的注意事項
首先需要說明的是,糖尿病患者也不是完全不能使用葡萄糖溶液,只是不能過量攝入。對於糖尿病患者,爲了避免葡萄糖的過多攝入,可以選擇果糖、木糖醇等非葡萄糖輸液作爲溶媒。但是,因這類輸液存在價格較貴、與很多藥物存在配伍禁忌和不是藥品說明書推薦溶媒等原因,並不是臨牀常規選用的溶媒。
關注葡萄糖攝入量及血糖變化
爲什麼糖尿病患者不能大量攝入,但並非絕對拒絕葡萄糖輸液呢?可以算一道算術題:假設成人一頓正常飲食中含有100g大米(約75%轉化爲葡萄糖),其消化後大約會生成75g葡萄糖,而一瓶250mL的5%葡萄糖注射液,含糖量只有12.5g。所以糖尿病患者治療必須使用時還是應該使用,但應關注葡萄糖的攝入量和血糖變化。
正確理解胰島素“兌衝”葡萄糖
溶液胰島素兌衝葡萄糖溶液,並不是兩者在輸液瓶中的化學兌衝。而是通過皮下注射胰島素,增強外周組織對糖的利用,促進糖元的合成,從而降低血糖。因爲胰島素在血液中半衰期短,僅有幾分鐘,而皮下注射吸收慢、作用時間長。因此,上文中所提的“葡萄糖注射液中加入胰島素”並不是理想的給藥方法。
一般不提倡胰島素與其他藥物混合滴注,原因有以下2點:①胰島素爲多肽結構,易受理化因素影響,與許多藥物存在配伍禁忌;②由於胰島素溶入輸液中,濃度很低,輸液瓶材質會對胰島素有吸附作用,使其實際進入人體的量會減少。
上文中提到,正在口服降糖藥的患者,此時是否還需要繼續服藥。答案是無需停用降糖藥,因爲使用葡萄糖輸液時,加用胰島素只是爲了兌衝額外攝人體內的葡萄糖,並不能替代原來疾病的基礎用藥。
選用輸液溶媒,要從多方面考慮
臨牀治療時,常常會選用輸液方式,很多藥物輸液時是需要一些基礎輸液作爲溶媒的,比如葡萄糖注射液、氯化鈉注射液等。
在選擇這些輸液作溶媒時,一般會從藥物溶解後的穩定性和患者的疾病禁忌來考慮。比如患有高血壓等心血管疾病的患者,需要控制鈉鹽的SA,就不宜選擇氯化鈉注射液作溶媒。
由於基礎輸液的酸鹼度(pH值)和離子(Na+、Cl-)對藥物的穩定性有影響,所以有些治療藥只能選擇葡萄糖注射液或氯化鈉注射液作溶媒。比如甲磺酸培氟沙星的pH3.5~4.5,而0.9%氯化鈉注射液PH4.5~7.0,兩者配伍時pH值發生變化,甲磺酸培氟沙星會形成遊離培氟沙星,在水中溶解度變小,產生結晶,須選用葡萄糖注射液作溶媒。生脈注射液、紅花注射液、茵梔黃注射液等中藥注射劑與0.9%氯化鈉注射液配伍後,由於氯化鈉注射液中離子(Na+、Cl-)作用,微粒顯著增加,因此很多中藥注射液不宜與0.9%氯化鈉注射液配伍使用。
注射用青黴素因結構中含有P-內酰胺環,極易裂解而失效,與酸性較強的葡萄糖注射液配伍,可促進青黴素裂解爲無活性的青黴酸和青黴噻唑酸。宜將一次青黴素劑量溶於50~100mL氯化鈉注射液中,於0.5~1h滴畢,既可在短時間內形成較高的血藥濃度,又可減少因藥物分解而致敏。又如苯妥英鈉注射液,屬於弱酸強鹼鹽,與酸性的葡萄糖液配伍可析出苯妥英沉澱,因此不宜用葡萄糖注射液作溶媒。
還有,有時葡萄糖輸液中加入胰島素是治療需要,比如胰島素、葡萄糖及氯化鉀組成合劑(GIK)有穩定細胞膜的作用,臨牀稱作“極化液”,可糾正細胞內缺鉀,並可提供能量,減少缺血心肌中游離的脂肪酸,可用於防治心肌梗死時的心律失常。
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