專家解讀醫改:如何破除以藥養醫等老問題
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國務院醫改專家諮詢委員會委員、上海復旦大學公共衛生學院教授胡善聯
基本藥物制度是一個國家最基本的醫藥政策,目的是保障人人生病能買得到藥、買得起藥、用得起藥。以前我國也曾推行過基本藥物目錄,但只是制定一個目錄而已,不是一項制度。這次基本藥物制度將藥品的遴選、定價、採購、合理使用、財政保障、監測評價等各個環節連接起來,形成一項完整的制度,發揮的作用很大。
爲讓零差率基本藥物真正使用起來,必須要破除醫療機構“以藥養醫”機制。在這一點上,國家醫改部門正在推動基層醫療衛生機構的綜合改革,促使其轉變運行機制,目前取得了很大的成就。
破除“以藥養醫”機制,最大的難點在於建立新的補償機制。按照去年國務院頒發的62號文件精神,我國已明確通過兩個補償渠道:增加政府財政補助、適當調整技術服務價格,包括增設藥事服務費。
一般診療費或藥事服務費屬於勞務技術性收費,長期以來,我國醫生的勞務技術價值往往被忽視,醫生靠多開藥、多做檢查來獲得收入。我提倡收取一般診療費或藥事服務費,它體現了醫務人員的勞務技術價值,同時能更好地補償基本藥物零差率造成的補償不足。
在基層醫療衛生機構,藥事服務費納入一般診療費、由基本醫療保險報銷。在二級或三級醫院中可以單獨設立藥事服務費。由於基本藥物均已納入國家基本醫療保險甲類藥品報銷目錄,價格較低,減少了醫保的支出,從這個意義上講,提高患者看病報銷額度,醫保完全能夠起到一定的補償作用,該渠道目前正在發揮作用。但應探討建立一個長效機制,讓醫保能持續補償基本藥物。
政府財政補貼涉及到各地財政支出的結構調整,如果是經濟困難的地區,很可能補償不到位。重經濟發展輕社會建設的思路也會影響補償機制的到位。另外,財政補貼的及時性也很關鍵,各地一般都是6月份後才撥款,年底也不可能全部到位。因此,必須將財政補貼列入政府預算。
改革後,基層醫療衛生機構債務問題的解決也要提上日程。長期債務是“以藥養醫”機制留下的產物,已成爲基層醫療衛生機構迴歸公益性的一個沉重包袱,不甩掉這個包袱,基層醫療衛生機構難以實現公益性。解決債務問題,壓力最大的是基層政府,因爲要配套資金解決,必須想方設法完善化債渠道,保證基層醫療衛生機構運轉不受影響。國家已出臺化解債務的文件,對於長期債務的化解有很詳細的計劃,將能更徹底地破除“以藥養醫”機制。
基本藥物制度是一項全新的制度,其中機制的轉變是基本藥物制度實施中一塊最難啃的硬骨頭。基本藥物制度和零差率銷售爲基層醫療衛生機構的“醫藥分開”、切斷“以藥養醫”創造了公益性的運行機制。目前,基本藥物制度已覆蓋九成以上的政府辦基層醫療衛生機構,國務院醫改辦提出要在9月底全部建立新的運行機制。這意味着改革已經進入最艱難的攻堅時刻。
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