ASCCP新指南解讀:CIN的處理原則
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孫曉光,北京協和醫院婦產科主任醫師,協和醫科大學碩士。
CINI是宮頸癌前病變的常見形式。是輕度宮頸癌前病變。其處理也是要參考多種因素,有時候需要保守治療,有時候需要藥物治療,有時候需要物理治療,以下給你詳解一下。
許多診斷爲CINI的患者發現,醫生對CINI的治療決定很不一致,這引起了患者的極大困惑。爲什麼如此不一致呢?這受多種因素的影響:
一、診斷的影響:
同是一張病理切片,在不同的醫院會得出不同的結論。這一方面是由於醫院和醫生的專業化程度。另一方面,CINI本身的診斷重複性就差。據統計,一個專家得出的結論,被一組專家所證實的可能性還不到一半。那麼不同醫院做出不同的治療決定就不足爲怪了。
二、多種因素的影響:
⑴病理診斷之前細胞學的嚴重程度:例如低度病變和高度病變的處理不一樣。
⑵之前的陰道鏡檢查是否滿意:滿意的陰道鏡給治療提供可靠的證據,不滿意的陰道鏡使得治療缺少把握,所以會選擇更積極地治療手段。
⑶患者的年齡和生育情況:對於小於24歲的青少年和孕婦,治療偏於保守。已生育者的治療偏於積極。
⑷病程長短的影響:病程長者,代表病情的持續狀態,治療偏於積極。
三、CINI有多種治療手段可以選擇:
觀察,用不同的手段進行隨診(TCT每年一次,HPV每年一次)。物理治療,即所謂的ABLATION,包括激光、電灼、冷凍等。手術切除病變,即所謂的EXCISION,包括LEEP、各種方式的錐切如激光錐切、電刀錐切、冷刀錐切等,各有利弊。
綜上,CINI的治療要根據個體情況選擇最佳治療。
四、2013年美國宮頸和陰道鏡病理協會(ASCCP)指南對CINI治療及隨診建議:
(一).病理證實的CINI,之前爲輕度異常(輕度異常包括:細胞學結果爲ASCUS、LSIL者;HPV16型陽性或者18型陽性;HPV超過一年的持續性感染);
a 觀察一年不予治療。b12個月時複查TCT和HPV,如果均爲陰性,則每年複查,直至3年。c3年後爲陰性,則以後按照正常人羣的篩查程序進行。d3年內任意一次出現超過或等於ASC-US,或者任意一次HPV陽性,則做陰道鏡,如果仍然爲CINI,且持續性CINI至少兩年,考慮進行治療。
治療的方法:
陰道鏡滿意者行宮頸Ablation,(即物理治療:包括激光,電灼等)。陰道鏡不滿意,或者ECC證明宮頸管有病變,或者先前治療過,建議宮頸部分切除(Excision)
(二).病理證實爲CINI(或病理無病變),之前細胞學結果爲HSIL,或HSIL者:
a 陰道鏡滿意和宮頸管無病變者,12及24個月重複細胞學及HPV測定:
每一次均爲陰性,超過30歲者3年內每年複查TCT和HPV;小於30歲者只複查細胞學測定。期間任意一次HPV陽性,或者細胞學異常,需做陰道鏡。期間任意一次HSIL,做診斷性宮頸Excision(宮頸診斷性切除,包括LEEP或錐切)
b直接行診斷性宮頸Excision(宮頸診斷性切除,包括LEEP或錐切)。
c複習細胞學片、病理片、和陰道鏡所見,根據複習結果予以處理。
五我們對CINI的治療及隨診建議:
根據ASCCP指南,結合我國的具體情況(對CIN的知識少、更重的精神負擔、隨診情況差等),結合我們自己的經驗,對CINI的治療提出以下意見:
之前細胞學結果爲低度病變以下,及陰道鏡滿意(可見鱗柱交界),及年輕患者長期不打算生育,及隨診條件好,可以選擇觀察和定期複查。其間可用干擾素等治療。之前細胞學結果爲低度病變以下,及陰道鏡滿意(可見鱗柱交界),及已經生育者/或者未生育但短期內打算生育者,考慮物理治療(ABLATION)。因爲這些情況不適於長期隨診。之前細胞學結果爲低度病變以下,及陰道鏡不滿意者,需要做頸管取材活檢,如果頸管內有CINI者、或者以前用不同方式治療過,CINI仍持續存在,上述兩種情況行LEEP手術。之前細胞學結果爲HSIL、或者AGC-NOS、及陰道鏡不滿意者,可直接作EXCISION;或應用陰道鏡加細胞學隨診半年,如仍然是CINI,行EXCISION;或者複覈原先的細胞學、陰道鏡、病理切片,根據複覈的結果選擇治療。小於20歲的青少年診斷爲CINI,建議每半年用細胞學及必要的陰道鏡隨診,其間發現HSIL,或兩年時還有ASCUS及以上的病變,則行陰道鏡及活檢。活檢後如果爲CINII,傾向繼續隨診II者傾向治療。
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