專家解讀:朱莉為何要切除輸卵管卵巢
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龔曉明,婦產科副主任醫師,副教授,98年畢業自中國協和醫科大學後一直在北京協和醫院婦產科工作,歷任住院醫師、住院總醫師、主治醫師、副主任醫師。
近日的新聞説朱莉查出卵巢早期病變,並在近期做了卵巢和輸卵管切除。14年3月她爆出要做預防性輸卵管切除,看來她並沒有去做,今年就發現卵巢腫瘤了,看我去年這篇科普解釋了為什麼需要預防性切除輸卵管。
好萊塢知名女星安吉麗娜·朱莉去年公開了因為基因檢測提示自己是BRCA1/2突變攜帶者,做了雙側乳腺切除術,引起了公眾的廣泛注意,近期她又宣佈要計劃做輸卵管切除,為何做出這樣的選擇呢?
BRCA1/2突變是家族性卵巢癌和乳腺癌的一個原因。對於家族中有一級親屬(母親、姐妹、女兒)或二級親屬發生卵巢癌或者50歲以下乳腺癌發生者,推薦進行BRCA1/2基因檢測。有突變者發生乳腺癌和卵巢癌的風險將較沒有突變者大幅度提高。
去年朱莉做了乳腺切除,不少乳腺科的醫生也表示異議,認為乳腺癌篩查方便,無需提前進行預防切除,我倒認為這是患者自己的權利,關鍵是在於告知手術的裨益和風險。但是對於BRCA1/2突變者,我認為40歲以後預防性的輸卵管卵巢切除倒是有價值,這些基因突變的攜帶者在40歲以後卵巢癌發生率增加,到70歲的時候卵巢癌累及風險達70%,和乳腺不同的是,卵巢深藏於腹腔內,早期不太容易發現,70%的卵巢癌發現的時候往往就是晚期了,而晚期卵巢癌的預後較差,卵巢在完成生育以後,即便切除了,也是可以通過人工補充雌激素替代來彌補切除卵巢以後的不足。
但是2014年朱莉為什麼計劃選擇切除輸卵管,而不是切除卵巢呢?
這還是需要從最近一些年的學科進展説起。最先2001年發現家族性卵巢癌的患者在行預防性的輸卵管卵巢切除的時候,發現有5~10%的患者在輸卵管上存在着癌變,而之後發現60%的漿液性癌均有輸卵管的癌症存在,2011年美國病理科醫生Kurman提出了卵巢癌輸卵管起源的假設,得到學界的支持,之後有人提出認為切除輸卵管傘端就可以起到預防卵巢癌的作用。這相對於切除輸卵管卵巢而言,可以降低風險,但是同時避免因為切除卵巢以後需要認為補充雌激素的麻煩。
這樣的理論也因此影響了一些臨牀上的決策,2012年我在美國不同中心參觀學習的時候,各地的婦產科醫生在行子宮切除的時候,已經把同時切除輸卵管當做了常規。這不僅僅是針對於有BRCA1/2基因突變的患者,而是針對普遍的人羣。美國婦產科學院也把預防性輸卵管切除作為推薦建議。女性一生中罹患卵巢癌的機率在1/70左右,從理論上來説,預防性地切除輸卵管可以降低卵巢癌的發生機率。
切除輸卵管有什麼壞處嗎?輸卵管不分泌激素,在生育中起到輸送卵子和受精率的作用,如果切除兩側輸卵管以後,必然不能自然受孕,但是可以通過輔助生育IVF的方式來受孕。切除輸卵管有些人認為會影響卵巢的血運,但是目前研究的結果不一,有的研究也是認為對卵巢沒有影響的。
預防性切除輸卵管這是一個新的理論和臨牀實踐,有不少醫生可能也沒有了解到這一新知識,對於我們臨牀實踐而言,大概有兩方面建議可以提供給患者的:
如果有家族性的卵巢癌和乳腺癌高危,可以考慮進行BRCA1/2檢測。前些天國內基因檢測叫停,如果實在是有必要,可以考慮到香港、台灣或者其它國家進行。
如果有其它疾病需要進行腹腔內手術的時候,比如需要切除子宮的時候,可以同時考慮進行輸卵管切除。
醫學始終是一個時刻在不停進步的學科,朱莉如果在10年前,就不會去考慮單純做輸卵管切除的問題,而是會做輸卵管卵巢切除了。保持醫學知識及時的更新也是每個醫生必備的能力。
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