專家談藥價改革：說到底就是利益集團的博弈

本期嘉賓：中科院院士、中山大學腫瘤學院院長曾益新

中華醫學會黨委書記饒克勤

中國醫院協會副祕書長莊一強

主持人：本報記者馮蕾

國家發改委近日向各省物價部門下發徵求意見稿，放開藥品價格成爲討論的議題之一，“部分放開醫療服務價格”首次在徵求意見稿中被明確提出。發改委還將就“2014年年底前先放開血液製品、國家統一採購的預防免疫藥品和避孕藥具、一類精神和麻醉藥品，以及專利藥等四項藥品價格”徵求意見。

一個時期以來，“藥價虛高”“過度治療”等醫藥領域存在的問題受到廣泛關注。放開醫療服務價格會否帶來醫藥價格的暴漲?放開藥品價格能帶來藥價的理性迴歸嗎?

藥價虛高到底“虛”在哪——從“利益扭曲”到“利益迴歸”

【背景】近年來，藥品正成爲中國內地消費者在香港及其他海外地區大宗消費的目標。用於結直腸癌的愛必妥，內地售價4698元，香港售價約3200元;用於肝癌的多吉美，內地售價24267元，香港售價約17600元;用於白血病的格列衛，內地售價25500元，香港售價17760元;用於乳腺癌的赫賽汀內地售價24500元，香港售價15200元……價格差距最大的已達近萬元。業內人士表示，關稅是很重要的一塊成本，而且藥物進口到中國基本都是通過各級分銷商經營，層級太多。

主持人：“藥價虛高”的背後涉及藥價形成機制等問題。您認爲，藥價虛高到底“虛”在哪?

曾益新：藥價形成有多重環節助推藥價升高。當前關鍵要解決好制度設計的問題，如何讓醫院喜歡用低價藥，需要好的動力機制。

饒克勤：這與目前藥品定價和招投標機制有關。“藥價虛高”“過度用藥”的頑疾嚴重影響了人民羣衆的切身利益。沒有藥改，醫改就難以順利進行、難以成功。藥價改革，要對目前藥價定價機制和招投標制度進行改革。改革說到底，就是利益集團的博弈。

主持人：現行藥品價格的形成主要有三種方式：一是政府定價，物價部門就納入政府定價範圍的藥品發佈的最高零售限價;二是中標價，這是指各地省級政府藥品招投標機構爲二級及以上公立醫院和納入基本藥物試點的基層醫療機構採購的藥品進行集中招標，就中標品種確定的中標價;三是未納入政府藥品招標範圍的醫療機構、診所、零售藥店等市場主體按照市場經濟規律與供應商談判確定採購價，即零售價。飽受質疑的“多層定價”機制應如何改革?

莊一強：二級及以上公立醫院按照中標價採購藥品後，再按照一個固定的加價率(一般是15%)加價作爲零售價銷售給患者。這就是所謂的“藥品價格順加15%的加成管制政策”。制定該政策的目的在於通過控制醫療機構的購銷差價率(甚至是零加價率)來解決藥價虛高的問題，但也帶來一種後果：藥價越高，醫療機構順加的絕對值就越大，獲利也越多。因此，作爲藥品買方的醫療機構不僅沒有降價的動力，而且還希望藥品採購價越高越好。舉例說明：藥品進價10元，順加15%，即可賣11.5元;藥品進價100元，順加15%，即可賣115元。更爲重要的是：在“藥品價格15%加成管制政策”之下，由於公立醫院採購藥品和銷售藥品的價格都是固定的，既不能降低，也不能提高。這樣一來，醫生拿回扣與醫院就沒有任何關係，也不損害醫院的利益。這就導致醫生拿回扣不拿白不拿，其行爲不會受到醫院及院長的嚴格監督制約和醫生之間的相互監督制約。

饒克勤：目前存在幾個問題：一是醫務人員勞動費用的問題，教授的門診費僅幾元錢。二是藥品價格虛高，環節太多。改革，說到底是利益集團的博弈。通過改革，要體現政府的責任和勇氣。藥品價格虛高，醫藥市場管理混亂，嚴重影響醫藥體制改革的進展。前些時間，哈佛大學教授考察內地和香港公立醫院，說內地相同一種藥品的價格是香港的十倍，最近媒體也報道一些內地患者跑到香港去買藥。價格虛高表面看是價格問題，實質是醫療衛生體制機制問題，關係到藥品生產流通、醫療衛生、醫療保險、政府管理體制等各個方面。

如何讓醫院喜歡用低價藥——從“按項目收費”到“按病種收費”

【背景】以央視曝光的湘雅二院高價“蘆筍片”事件爲例：蘆筍片的出廠價爲15.5元/瓶，中標價是185.22元/瓶;在中標價基礎上順加15%後，零售價爲213元/瓶。醫生每開一瓶蘆筍片可收回扣80元，佔中標價的43%。根據有關方面調查，蘆筍片在湘雅二醫院的五年銷售期間，其價格三度發生變化，該價格變化與銷量的變化，充分揭示了在虛高藥價之下，醫生處方對銷量的影響力。

主持人：如何讓醫院喜歡用低價藥?解決動力機制的問題是重點。

曾益新：的確。目前的改革不能是單獨一項的改革，放開藥價管制或許僅僅是一個方面。改革應是系統的改革。對醫療服務收付費方式進行同步改革是關鍵一環。目前我國醫院採取的是按項目收費模式，比如做一次CT、一次手術花費多少錢，都能很快算出來。這種制度好處在於簡單，但缺點在於控制效果不好，導致濫用檢查、藥物以及過度治療等問題。可借鑑國外做法，採取“按病種收費”模式。同時，要同步跟進醫保付費方式改革。以肺癌這個病種爲例，醫療保險機構通過和醫院談判確定這個病種的治療費用。如果是早期肺癌通過手術治療，可能需要五萬元;晚期肺癌需要化療，可能需要十萬元。醫保按病種付費，將從根本上切斷醫院“以藥養醫”“過度治療”“開高價藥”的動力。在這樣的模式下，一旦和保險機構確立了某病種收費標準，醫院會盡可能採取適宜的治療方式和藥品。

主持人：按病種收付費解決了您所說的“動力問題”。

曾益新：是的。按病種收付費的模式已在越來越多的國家推進，實踐證明，它會帶來多個好處。第一，有利於控制總的費用。第二，尤爲重要的，按病種收付費後，醫院沒有動機多開藥、多檢查，這將引導醫院用適宜的技術和藥物。第三，政府不再需要對每個項目定價，醫院可直接選擇不同藥廠的藥品，如果這家藥廠的藥品價格高了，就可以選擇價格較低的藥廠。

主持人：目前，北京已提出將進行醫保付費制度改革，在部分三甲醫院試推行新型的醫保付費制度DRG(簡稱診斷相關組預付費制度)。患者就診時，社保機構給醫院的資金將控制總額，不管醫院用什麼藥、請什麼醫生，醫院必須用這些錢把患者的病治好。這實際上就是“按病種收付費”模式。但在操作中，如何科學設計每個病種的收付費標準?

曾益新：“按病種收付費”模式的推進需要非常精確。40歲的肺癌患者可能與70歲的肺癌患者的收付費標準不同，身體狀況的差異、年齡的差異以及疾病變化等因素，都會帶來治療及藥品費用的不同。我們可以借鑑英國、德國等歐洲國家按病種收付費的體系，他們擁有上千種病種收付費標準。使醫療機構能按規範和標準進行治療，防止爲了“省錢”，而導致該用的藥不用。要保證診療及用藥規範，就要更好地發揮政府的監督職責。

如何轉變政府角色——從“管限價、管招標”到“只定規則”

【背景】目前，一些地方藥品“二次議價”現象仍然存在。醫藥公司先按中標價從藥廠購進藥品，然後按照藥廠與醫院談好的折扣價賣給醫院。這樣高進低出造成的差價，最後由廠家補償給醫藥公司。醫院和藥品生產企業違規議價，暗箱操作惡性競爭，會助長賄賂、腐敗之風。

主持人：有關專家也提出，藥品“二次議價”與藥品統一招標價制度有關。藥品集中招標採購本來應該根據廠家的生產成本加合理利潤確定中標價，但現實卻是中標價不僅遠高於生產成本，也大大超出了醫院目前的進價。這無疑給醫院和藥品生產企業違規議價留出了足夠的空間。對此，您怎麼看?

莊一強：某個藥品在省會城市通過招投標確定價格爲10元，到醫院加成15%，最後患者拿到藥品的價格是11.5元。但有地方實施“二次議價”，即通過政府與相關方面商議，把招投標確定的價格壓低到六元，但賣出去的價格還是11.5元。通過議價的方式，醫院等環節就能從中賺到更多利潤。這需要從機制上進行改革。

主持人：目前發改委正在就藥價放開的相關問題徵求意見。您認爲會否帶來藥價的回落?

莊一強：應該說，藥價放開僅僅是一個方面。放開藥品價格需要慎重。醫藥價格改革是個系統工程。對於普通商品，消費者可以自己選擇。但對於藥品，消費者沒有太多選擇權，醫生的診斷和建議有決定性作用。當決策權由醫生掌握時，很大程度就取決於醫生的動機。目前藥品價格越高，醫院加成收益就越多。但如果藥品價格放開，價格有可能降低，但能否保證這中間的“回扣”也減少，還需要進行科學的制度設計。價格水平究竟怎樣形成?一是成本定價，即成本加上合理的利潤形成的價格;二是市場定價，商品賣多少錢與成本並無直接關係，比如一些奢侈品。醫療藥品作爲重要的民生產品，應該是成本定價而非市場定價。

主持人：就目前實際情況看，如果物價部門要拿到所有藥品成本，並進行科學定價，工作量很龐大。

莊一強：我覺得這方面可以參考國外的做法。同一藥品，美國、中國香港比中國內地的售價要便宜，我們就可以引入他們的價格標準，與我們的價格進行比對。我們甚至可以做全球比價。這方面工作量較大，作爲政府管理部門，可以要求廠家提供全球多國的價格。監管部門則需要通過網絡設置投訴渠道，哪個廠家的哪個產品定價高於美國價格，如果有就罰款，罰款一部分給實名舉報的個人。此外，可以通過集體訴訟的渠道，完善監管手段。這樣才能從根本上破除“以藥養醫”。此外，目前政府對藥品有最高限價，但沒有最低限價，一些企業就會以低價投標，造成一些不規範。政府要從“管限價、管招標”到“只定規則”，唯此，才能防止不當獲益行爲的發生。

他山之石

法國藥品價格管制的主要政策或措施有新藥定價管制和上市藥品價格變動管制政策、價格削減方案、強行降價制度等。法國政府規定藥品的銷售價格只有在事先得到政府批准的前提下，才能上漲;政府禁止上市時間短於兩年半的藥品漲價，期限過後，藥品也只能在政府規定的百分比內浮動。

英國採用利潤控制政策的主要國家，此外也採取全面藥品價格削減、最高限價制度等政策或措施。在英國，政府與藥廠間有藥品價格規定協議，政府控制國家衛生服務體系藥品的總預算，控制藥廠的利潤在合理範圍內。藥廠的獲利能力通常以淨收益佔投資額或銷售額的百分比來表示，英國規定藥廠的淨收益佔投資額的17%—21%。

德國在藥品費用控制政策中主要採用參考定價制度，還採用價格削減政策和強行降價政策等。參考定價制度是制定醫療保險中藥品報銷標準的一種方法。一般是從藥理學或治療學上具有相等作用的一類藥品中，選擇其中最便宜的一種藥品作爲參考藥品，將其價格作爲該類藥品的報銷標準。

日本管理藥價的政府部門是厚生勞動省醫政局，管理藥品的範圍近15000種。在日本，一種新藥的價格制定要經歷以下流程：首先進行藥品的市場流通價格調查，原則上每兩年實施一次，調查品種包括政府定價的所有藥品，調查對象爲所有的藥品批發商和部分醫療機構，調查期限原則上爲1個月。其次，根據調查結果，從最低的價格開始累計，加權平均至交易量的90%所對應的價格作爲新藥的參考價格。(陳恆整理)