醫師多點執業：人事壁壘鬆動

醫藥網1月21日訊多年來，中國一線城市的多數三甲醫院，始終處於“戰時狀態”，人滿爲患。2009年，醫療衛生部門希望推動醫師合理流動，促進優秀醫療資源平穩有序流動，試點醫師多點執業辦法得以出臺。

這一政策落地五年後，被捆綁在體制內的醫生大都冷眼旁觀，玻璃天花板上美景無限，但終究難以捅破。

五年來，衛計委一次次出臺細則，試圖刺激醫師多點執業，但政策較爲開放的北京、上海、廣州等地，醫師的流動浪潮始終未來。

直到今年1月12日，《中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會》(以下簡稱“衛計委”)再次發文，以圖打破多點執業的僵局。

美國醫療夢

兩年前，龔曉明撬動制度的做法是出走北京協和醫院，嘗試多點執業。這一次，他要完全脫離公立醫院，開始自由職業，並創辦自己的“醫生事務所”。

這個經常在微博上顯擺自己工作照片的醫師，一畢業就進入北京協和醫院，苦熬10年開始獨立操作手術，但一張娃娃臉卻掩蓋住了這個43歲的男人所經歷的滄桑。

談起兩年前在協和醫院的工作經歷，龔曉明最強烈的感受是：大家都生活在流水線上，每個患者的診斷時間是5—10分鐘，患者2-3個月才能躺上手術檯……

讓他決心改變這一切的是2012年訪美時的觸動，他發現兩家醫院都在本國排名領先，協和的門診大廳永遠擁擠不堪，而克利夫蘭診所卻像五星級酒店，並且在美國大城市、小城鎮醫療水平基本沒有差距，醫院也不分層級;全國知名的醫生也不是在大型“三甲醫院”執業，而是在街邊租了棟樓，和自己學生合夥開診所看門診。

龔曉明因此認爲，優質醫療資源如果不能分散出去，那麼老百姓看病跑三甲大醫院的現狀短期內無法改變。醫師多點執業的方法，也許是撬開這一個頑固體系的良方。他提出向國外學習，建立全國性的住院醫師培訓制度，開放多點執業，建議取消醫院級別評審，取消手術級別分類等限制醫院發展的制度。但作爲一個醫生，無力改變系統，他能做的只是身體力行的多點執業。

“專家在公立醫院做教學，做質控，做科研。在私立醫院多點執業謀求合乎自己市場價值的服務。優質醫療資源是稀缺的，協和的專家是滿足不了全國病人的需求的，只有將協和的每個專家培養出100個同質量的高水平醫生，我們的全國醫療水平才能提高。”龔曉明向時代週報記者表示。

然而《中華人民共和國執業醫師法》規定，醫生只能在註冊地點執業。醫師“多點執業”是指醫師經衛生行政部門註冊，在兩個以上醫療機構執業，但不包括醫師外出會診等診療工作。

“中國現行體制下的醫師多點執業，是醫生保留編制和完成第一執業點工作量的前提下，去其他醫療機構兼職;而美國的醫師多點執業，就是指醫生不再受所在單位的約束，有權根據自己的意願來選擇執業機構和工作方式。二者有根本的不同。”廣東一位三甲醫院的醫師告訴時代週報記者。

“說到底，在人事制度不徹底改革的形態下，要想突破醫生多點執業確實不容易。改變應該是從每一個醫者身邊開始，多點執業我認爲是撕開這個頑固體系的一個開始，每一個有能力的醫者應爲自己爭取到一個合法的多點行醫權利。”龔曉明說。

第一步

“體制內醫生屬於已婚，多點執業就是出軌。如果院長能同意，那是大愛。”張強醫生集團創始人張強曾經在微博上打趣說。

龔曉明因“出軌”而被業界熟知。

2009年原衛生部印發《關於醫師多點執業有關問題的通知》，並在部分地區先行試點。2011年原衛生部又發出通知擴大醫師多點執業試點範圍，鼓勵醫務人員到基層和農村地區執業。

看着多點執業政策不斷出臺，讓龔曉明和很多醫師一樣“蠢蠢欲動”。但實際上，第一步永遠最難邁出。

“大家對政策不太瞭解，協和醫院理論上也不太同意大家出去。在醫生還是醫院員工的情況下，醫生多點執業對於醫院也是不公平的。問題又在於，僱用的這個保姆很廉價，如果給到相應的薪水，保姆也會很安心地工作。”龔曉明說。

龔曉明的第一次多點執業是在他從美國回來以後的2013年初，回國之後門診擁擠的人羣依舊，有些病人甚至在零下的寒冬中排隊一個晚上來看他的門診。當時就是抱着試試看的態度在北京美中宜和醫院開設了一個門診，試圖解決患者在協和掛不到號的困難。考慮到醫院審批的困難，他並沒有走正式的報告流程。

“當時各個醫院的態度都是─默許，但領導並不簽字，如果醫師正式提出來，醫院一定會反對，儘管如此，我仍然認爲這是一個方向，這也成爲我後來離開北京協和的部分原因。”龔曉明說。

當2012年11月“十八大”提出鼓勵醫生多點執業的政策時，龔曉明篤信自己的判斷。2013年7月，他受邀加入上海市第一婦嬰保健醫院，擔任婦科副主任。加入之前，他向段濤院長提出能夠多點執業，是他加盟該公立醫院的條件之一。

“段濤院長有一種新思路，他支持醫生們多點執業。用市場化體現醫生的價值，迴歸公立醫院的本質。”龔曉明這樣評價這位新東家。

現在，他每週四天半坐診公立醫院，半天在私立醫院。其中，每隔一週的週五下午出診“紅楓亞泰婦產醫院”，每個病人初診30分鐘，診費600元。龔曉明很享受這一充分和患者交流溝通的時間。

另外以專家會診的方式，出診北京“美中宜和婦兒醫院”。通常龔曉明一天看十多個病人，安排2-3臺手術。一般的子宮肌瘤或者卵巢囊腫手術和住院費用，在美中宜和的價格要在3.5萬-4.5萬左右，在協和可能只需要六七千元，但患者在這裏卻能享受到專人的服務。

“對於很多醫生來講，多點執業解決的是最實際的問題─收入。比如上述的手術，醫生的直接收入會在5000元左右。而在公立醫院，報酬只有幾百元。”然而不得不注意的是，在協和，龔曉明自己7元的掛號費早已被黃牛炒到1000元。

但龔曉明並非以此爲生，而是藉此模仿和試驗國外醫生培養體系，希望在自己創造的小環境中，要培養手下的年輕醫生，四五年內就能獨立做一些手術，不用像他那樣耗費10年的時光。一如遵循《希波克拉底誓言》中的：我願盡餘之能力與判斷力所及，遵守爲病家謀利益之信條，並檢柬一切墮落和害人行爲，我不得將危害藥品給予他人，並不作該項之指導，雖有人請求亦必不與之。

另一隻手的約束

2014年8月1日，北京實施新的《北京市醫生多點執業管理辦法》，最大突破是申請多點執業的醫生從過去要取得書面同意，改爲向第一執業地點所在醫療機構報告即可。醫生多點執業地點、數量不設上限，醫療機構法人等管理人員也可多點執業。

新措施帶來了一些變化。北京市衛計委的數據顯示，新政實施5個月，截至2014年12月31日，北京市受理註冊多點執業人數1170人，是2013年同期的4倍。

但龔曉明很快發現，他在上海的實踐，只能改變自己和手下，並不能改變和他有相同資歷的人。一個核心的問題是公立醫院的績效評價體系，完全是非市場的。

“目前體制下，醫生還留戀醫院的事業編制。儘管養老、醫療這些都慢慢社會化，但是職稱沒解決，職稱又和很多東西掛鉤。一旦離開公立醫院的體制，職稱就沒有人再管。如果沒有職稱，意味着醫生自由執業、到民營醫院去執業，都會形成限制。這是體制形成的問題。不把這條鏈條都打破，讓醫生脫離體制還是非常難的。”龔曉明說。

今年1月12日，國家衛生計生委在其網站上正式發佈了《關於推進和規範醫師多點執業的若干意見的通知》(以下簡稱《意見》)。

《意見》提出簡化多點執業申請程序，鼓勵備案管理和區域註冊制度;多點執業的醫生需要和第一執業和其他的執業醫療機構簽訂勞動合同，明確各自的權利和義務;醫療機構同意多點執業後，應根據實際合理規定醫師崗位指責，完善考覈、獎勵、處分、競聘上崗等管理辦法，不得因爲多點執業而影響晉升;明確發生醫療事故的處理原則，非當時醫療機構均不承擔相關責任。

此次發文似乎對症下藥，亮點頗多，但在龔曉明看來：“仍然不可能推動醫生真正多點執業，醫師執照管理應該學習駕照。”龔曉明說。

多位接受時代週報採訪的公立醫院醫生，都表達了和龔曉明相仿的意見。廣東省婦幼保健醫院一位主任醫師向時代週報記者表示，醫生們有想法，但又怕太活躍被領導知道，誰都不願意做第一個吃螃蟹的人。

“醫患關係制度問題是根本，去除醫院醫生行政化管理，解放醫生，解放生產力，促進民營社會資本進入醫療領域，促進良性競爭，用市場來調節醫療，政府醫院做保底的事情，這也許纔是從根本上來說是緩解醫患矛盾的一劑良方。這屆政府指出的方向大概是對的了，關鍵在於未來5-10年的實踐，我有信心。”龔曉明說。

專訪廣東省衛生和計劃生育委員會巡視員廖新波

“醫院院長制約着多點執業”

1月12日，國家衛生計生委正式發佈了《關於推進和規範醫師多點執業的若干意見》。此外，經衛生部同意，廣東省作爲全國唯一省級試點，從今年1月1日開始開展醫師多點執業，試驗期爲三年時間。這些政策的對於多點執業是否有真正意義上的推動作用，多點執業究竟會往哪裏發展。廣東省衛計委巡視員廖新波接受了時代週報記者的專訪。。

記者：多點執業政策從2009年開始試點到現在，是不是有實質性的改變?

廖新波：有突破，起碼觀念上有轉變。但目前還看不到實質性的轉變。

記者：數據顯示，廣東省16萬多名註冊醫師，試點4年僅有3800多人申請。多點執業政策現在處於非常尷尬的局面?原因是什麼?

廖新波：這個數字確實非常可憐。但事實上，多點執業的醫生其實不在少數，通過個人關係、單位工作關係，以私人身份到異地會診做手術，醫生用“專家會診”代替多點執業。可以說大多數有一定資歷的醫生都已經在“多點執業”。而且很多醫生的灰色收入也由此而來，所以一位院長跟我說，能幹醫生通過多點執業獲得的報酬，至少佔了醫院給他的報酬的一半。

此外，醫院的態度決定了醫生能否多點執業。公立醫院的院長，大都限制醫生流動，擔心醫生會把病人帶走。一個醫生在異地做手術，獲得了報酬，而這一報酬遠遠超過手術本身。因此院長情願把醫生拉回醫院，而不願意把讓醫生走出去。有些醫院加大本院醫生加班報酬、開專家門診的報酬，但這些報酬遠遠不及醫生走穴的報酬。

醫院的另一種做法，是擴大本醫院的病牀、門診，來滿足醫生的需要，因此也造成了醫院盲目擴張。擴病房意味着招醫生，意味着使醫生的工作量層層加碼。但是醫院的無限制的擴張，並沒有給醫生的勞動價值帶來多少的改變。依然以一種薄利多銷的形式存在。但多點執業可以提升醫生的勞動價值，這種勞動價值是社會的一種認可，所以醫生多點執業之後，他可以選擇比報酬高的醫院行醫。

造成這一尷尬局面的另一個重要原因是人事制度，由於醫療系統的人事部門並沒有去行政化，所以醫生頭上的科研和職稱這個緊箍沒有解套。好在現在事業單位的養老福利社會化了，這爲醫生解放創造了一個條件，但是最重要還是人事制度沒有徹底的改革。

記者：多點執業政策的出發點之一，是鼓勵大醫院的醫生下沉到基層。爲什麼推不下去?

廖新波：從頂層設計來講，沒有制訂一個醫生真正流動的政策。

從現實情況來看，理應要推進醫生多點執業。因爲醫生的流動意味着病源的固定，比如說醫生可以流動到粵北，那麼粵北的病人就固定在那裏。所以說從某一個角度來講，目前行政部門干預是沒有道理的，所以最大的阻礙者就是一些醫院裏缺少有能力的院長，特別是沒有控制醫生能力的院長。

所以說僅對於公立醫院來講，特別是像地市級、縣級的基層醫院來說應該是一個良機，可以吸引更多的專家進去。但對於一些大型三甲醫院來說，卻在擔心自己本來都很難留得住的專家外跑。但目前醫師這個行業，永遠有從大醫院離職的羣體，這些溢出的醫生對下游的醫院來說，就是一個選擇人才的好時機。

記者：多點執業下，醫生的價值由市場來定價，所以醫生很贊同多點執業。而院長們就很苦惱，您認爲他們該如何應對?

廖新波：首先要限制公立醫院無限地擴張。公立醫院的擴張同時帶來兩個方面的影響，一是使基本的服務能力下降;二是佔據了民營醫院發展的空間。

因此一旦控制好了公立醫院的規模，多點執業就會水到渠成。因爲醫院的接待能力，制約了醫師隊伍的規模，而勞動市場上的執業醫生又在增加，求職公立醫院的人數也在遞增。因此對於公立醫院來說，可以選擇醫師的空間就很大了，這在一定程度上保證了醫師的質量。

另一方面，隨着技術的發展，醫生的眼界和能力也在提高，這個羣體也不會希望將職業生涯都掛在同一家醫院裏。

這種雙向選擇一方面增加了醫師的流動性，第二也提高了醫生的執業水準，這樣一來優秀的公立醫院就像醫療界的黃埔軍校。但這卻是一種理想的狀態，現實情況是，大型公立醫院試圖無限擴張，通過掛號規模，土地佔有面積來提升醫院的知名度。但在很長的一段過程裏，卻無法保證醫師的收入，這在客觀上倒逼了醫生以會診的形式進行多點執業，但在各項制度都不完備的情況下，患者和醫師都缺乏制度保障。

所以院長觀念要發生改變，要適應多點執業這一業界發展態勢。通過精細化的管理、人性化的管理、激勵制度的管理，來吸引醫生、留住醫生，使他不至於通過多點執業來補償他的價值缺失，把醫院建成一個吸引醫生的平臺，使醫生能夠根據自己的愛好去選擇他的發展方向。比如臨牀型，或者是科研型，因爲大醫院裏面科研的機會很多，但作爲大醫院要吸引什麼樣的科研人員，就開出一個相應的條件，促使我們醫院的科研更加集中化、更加專業化，而不至於像現在這樣的“撒芝麻”狀態。“撒芝麻”造成的後果就是科研不成科研，成果沒有成果。

所以醫師多點執業，可以倒逼公立醫院調整科研資金的分配和使用，也指導了醫院的科研方向。同時也促使我們進行職稱和人事制度改革。現在醫院醫師不願意或者說擔心離開了這個平臺之後，他沒有一個更好的聲譽平臺。所以他就掛着一個名醫院、大醫院的招牌到處去行醫。同時民衆目前也沒有形成一個我跟醫生走，而是跟醫院走。所以不管是醫生還是患者都必須在一個大的金字招牌去行醫去問醫，所以這也是造成了醫生沒有徹底流動的一種狀態。